2004年4月15日21时,重庆市天原化工总厂氯氢分厂1号氨冷凝器列管腐蚀穿孔,造成含铵的盐水泄漏到液氯系统,生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸。1时33分全厂停车;停止状态下发生粉碎性爆炸。16日17时57分,在抢险过程中突然听到连续2声爆响,经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生爆炸,使两个罐体破裂解体,并将地面炸出1个长9米、宽4米、深2米的坑。以坑为中心半径200米范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。事故造成9人死亡,3人受伤,直接经济损失277万元。

  事故发生后,温家宝、黄菊、华建敏等国务院领导及时作出指示。4月17日晚上,国家安全监管局副局长孙华山带领相关人员和从北京、上海紧急召集的5位氯碱专家,赶赴现场指导抢险救灾。经专家反复论证,于18日10时,以军用坦克向残余的储气罐发射穿甲弹,将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和三氯化氮引爆处理后,才彻底消除危险源。4月16日和18日,先后组织两次大规模的疏散,紧急疏散群众15万多人。

  经调查分析确认,事故爆炸直接因素的关系链是:氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进人液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。

  事故直接原因: (1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏,是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析,造成氯气泄漏和含铵盐水流失的原因是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的原因:①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用:②列管内氯气中的水分对确钢的腐蚀;③列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀:④列管和管板焊接处的应力腐蚀;⑤使用时间较长,并未进行耐压试验,对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。1992 年和2004年1月该液氯冷冻岗位的复落发系统曾发生过泄漏,造成氨进入盐水,生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1 号氯冷凝器列管腐蚀穿孔,导致含高浓度铵的氯化钙盐水进人液氯系统,生成并大量富集极具危险的三氯化氮,演变成16日的三氯化氮大爆炸。(2)三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实,厂方现场处理人员未经指挥部同意,为加快氯气处理速度,在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下,急于求成,判断失误,凭借以前操作处理经验,自行启动了事故氯处理装置,对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。在抽吸过程中,事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动,首先发生爆炸,爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐,搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮,导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。

事故间接原因: (1) 该厂压力容器设备管理混乱,技术档案资料不全。两台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故的冷凝器1996年3月投入使用,2001年1 月才进行首次检验,但未进行耐压试验,也没有近两年的维修、保养和检查记录,致使设备腐蚀现象未能及早发现。(2) 安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日,集团公司与该厂签订了安全生产责任书,但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。(3) 安全生产整改监督检查不力。该厂早先发生氯化氢泄漏事故后,市委、市政府作出批示。重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施,但未能认真从管理上查找原因、总结经验教训。在责任追究上,以经济处罚代替行政处分,有关责任人员未能深刻吸取事故教川。另外,整改措施不到位,监督检查力度不够,以致存在的事故隐患未能有效的整改。