鄂尔多斯市应急管理局 

  《鄂尔多斯市应急管理局关于内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司“430”电捕焦油器燃爆较大生产安全事故调查报告的请示》(鄂应急字〔2020〕4号)悉。经研究,现批复如下。 

  一、同意事故调查报告对事故发生原因和性质的认定 

  (一)直接原因 

  内蒙古鄂尔多斯市华冶煤焦化有限公司(下称华冶公司)作业人员违反安全作业规定,在化产回收车间冷鼓工段2号电捕焦油器顶部作业时,未有效切断煤气来源,导致煤气漏入2号电捕焦油器内部,与空气形成易燃易爆混合气体,作业过程中产生明火,发生燃爆,造成事故发生。 

  1.未有效切断煤气来源。华冶公司化产回收车间冷鼓工段的三台电捕焦油器为并联操作的电捕焦油器,2号电捕焦油器因故障停用,仅靠阀门切断,未加盲板隔离,煤气从阀门漏入2号电捕焦油器内部。 

  2.形成易燃易爆混合气体。检维修前使用蒸汽对2号电捕焦油器进行吹扫置换后,未关闭放散阀门,致使2号电捕焦油器内外联通,漏入的煤气与空气形成易燃易爆混合气体。  

  3.产生明火。作业人员携带砂轮、铁锹、锯条、钳子等非防爆工具在2号电捕焦油机顶部作业时,产生明火,遇达到爆炸极限浓度的易燃易爆混合气体后发生燃爆。 

  (二)间接原因 

  1.华冶公司方面 

  (1)安全意识淡漠,安全管理混乱。企业重效益、轻安全,不能正确处理安全与效益的关系。企业管理人员变动频繁,且文化素质较低,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、落实不到位,存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。 

  (2)现场作业管理不到位。企业违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)、《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)要求,不能严格执行企业内部安全生产规章制度和操作规程,违章指挥、违章作业问题突出。对煤气设备(2号电捕焦油器)组织检修前未制定检维修方案,未进行风险评价,未制定安全措施,未对检维修作业人员进行安全技术交底和安全教育;检维修过程中涉及动火作业,未进行风险辨识,未制定安全措施,未办理特殊作业审批手续,未进行气体检测,未安排专人监护;检维修工作安排不合理,变压器安装与玻璃钢堵漏防腐同时进行,形成交叉作业。 

  (3)安全设备形同虚设。电捕焦油器顶部安装的两台固定式一氧化碳监测报警装置未接线,不能正常使用。 

  (4)隐患排查治理流于形式、走过场。公司、车间、班组未按《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》和华冶公司安全检查和隐患排查治理制度有关要求开展隐患排查治理,隐患排查不深入、不细致,没有及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为。 

  (5)落实安全培训教育不到位。企业检维修、特殊作业安全培训教育不深入,从业人员安全素质不高、安全操作技能不强、管理人员和工人对动火等特殊作业的安全风险认知不足。 

  (6)未吸取之前事故教训,事故防范和整改措施落实不到位。调查发现,该企业于2020年4月19日上午10:00时,就有不办理有关动火作业票证手续,在2号电捕焦油器顶部进行焊接打磨防腐时,导致2号电捕焦油器顶部发生火灾事故的情形。本次事故发生原因依然涉及上述问题,充分暴露出企业安全意识淡薄、整改落实不彻底、制度执行不到位,导致事故重复发生。 

  2.政府及监管部门方面 

  (1)蒙西高新技术工业园区安全生产监督管理局(下称园区安监局)未能有效发挥安全监督检查职能,组织安全检查不深入、不细致,未及时发现并督促华冶公司整改存在的安全隐患。 

  (2)鄂托克旗安全生产监管综合执法局(下称旗安全生产执法局)未能有效发挥安全执法监察职能,执法监察工作不深入、不细致,未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。 

  (3)鄂托克旗应急管理局(下称旗应急局)作为旗安全生产执法局上级部门,未有效督促、指导、监督旗安全生产执法局开展执法监察工作。 

  (4)鄂托克旗人民政府、蒙西高新技术工业园区管理委员会贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,安全生产属地管理职责落实不到位,园区危化品企业安全监管力量配备不足,督促指导有关部门履行监管监察职责不到位。 

  (三)事故性质 

  经调查认定,华冶公司“4·30”电捕焦油器爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。 

  二、同意事故调查报告对事故有关责任人员和责任单位的处理 

  (一)对事故有关责任人员的处理 

  1.免于追究责任4人 

  华冶公司电工常军、王新业,保温防腐工张永生、付长河已在事故中死亡,免于追究责任。 

  2. 移交司法机关调查处理4人 

  (1)陈吓标(又名陈依标),华冶公司机修管理人员,负责公司设备设施检维修管理工作,涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关调查处理(于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审)。  

  (2)黄新仓,华冶公司防腐保温工班长,负责公司设备设施防腐保温工作,涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关调查处理(于2020年5月4日被鄂托克旗公安局取保候审)。 

  (3)董怡政,华冶公司总经理兼生产副总经理,负责公司日常管理,涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关调查处理(于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审)。 

  (4)刘小平,华冶公司董事长,公司安全生产第一人责任人,涉嫌重大责任事故罪,移交司法机关调查处理(于2020年5月5日被鄂托克旗公安局取保候审)。 

  3.行政处罚5人 

  (1)刘星宇,华冶公司电仪车间副主任,协助主任负责电仪车间管理工作,履行安全管理职责不力,在未制定检维修方案和安全措施、未办理特殊作业审批、未进行风险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下,违章指挥工人进行变压器安装作业,对事故发生负有管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定,罚款人民币9000元。 

  (2)郭磊,华冶公司电仪车间主任,负责电仪车间全面工作,履行安全管理职责不力,在未制定检维修方案和安全措施、未办理特殊作业审批、未进行风险辨识、未进行气体检测、未有效切断煤气来源的情况下,违章指挥工人进行变压器安装作业,对事故发生负有管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定,罚款人民币9000元。 

  (3)柴宝仓,华冶公司化产回收车间冷鼓工段工段长、兼职安全员,负责化产回收车间安全生产工作和冷鼓工段管理工作,履行安全管理职责不力,隐患排查工作流于形式,对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作业行为失察失管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定,撤销其与安全生产有关的从业资格。 

  (4)王成连,华冶公司化产回收车间主任,负责化产回收车间全面工作,履行安全管理职责不力,隐患排查流于形式,对车间管辖区域内工人违反安全管理规定作业行为失察失管,对事故发生负有管理责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条第1项的规定,罚款人民币8000元。 

  (5)王玉龙,华冶公司安全环保部专职安全员,负责现场安全管理,履行安全管理职责不力,现场隐患排查流于形式,未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条的规定,对事故发生负有管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第93条的规定,撤销其与安全生产有关的资格。 

  4.企业内部处理4人 

  (1)刘培龙,华冶公司设备部部长,负责设备部全面工作,履行安全管理职责不力,对电仪车间和机修车间违反安全管理规定作业的行为失察失管,对事故发生负有管理责任,由企业按照相关规定严肃处理。 

  (2)王国兴,华冶公司生产部部长,负责生产部全面工作,履行安全管理职责不力,对化产回收车间安全生产工作督促、检查不到位,对事故发生负有管理责任,由企业按照相关规定严肃处理。 

  (3)李东海,华冶公司安全环保部部长,负责安全环保部全面工作,履行安全管理职责不力,组织隐患排查和安全培训工作不到位,未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为,对事故发生负有管理责任,由企业按照相关规定严肃处理。 

  (4)王清亮,华冶公司安全副总经理,协助董事长、总经理负责公司安全生产工作,履行安全管理职责不力,组织隐患排查和安全培训工作不到位,未及时发现并制止工人违反安全管理规定作业的行为,对事故发生负有领导责任,由企业按照相关规定严肃处理。 

  5.党纪政务处分5人 

  (1)徐鹏,中共党员,园区安监局危化股股长,未能有效发挥安全监督检查职能,开展安全监督检查不深入、不细致,未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患,对事故发生负有监管责任,依据《中国共产党纪律处分条例》第121条第1款的规定,给予党内警告处分。 

  (2)高向成,中共党员,园区安监局副局长(副科级),协助局长分管危化品安全监管工作,未能有效发挥安全监督检查职能,对危化股开展安全监督检查工作落实情况督促指导不到位,组织开展安全监督检查不深入、不细致,未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患,对事故发生负有主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定,给予行政警告处分。 

  (3)王程林,中共党员,旗安全执法局副局长兼执法二队队长,协助局长分管危化品监察工作,未能有效发挥安全执法监察职能,开展执法监察工作不深入、不细致,未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为,对事故发生负有监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定,给予记过处分。 

  (4)史永峰,中共党员,旗安全生产执法局局长(副科级),主持旗安全生产执法局全面工作,未能有效发挥安全执法监察职能,组织执法监察工作不深入、不细致,未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为,对事故发生负有监管责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定,给予行政警告处分。 

  (5)达来,中共党员,旗应急局副局长(副科级),协助局长分管旗安全生产执法局工作,对旗安全生产执法局开展安全执法监察工作落实情况督促指导不到位,未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为。对事故发生负有主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项的规定,给予行政警告处分。  

  6.组织处理5人 

  (1)高富,中共党员,园区安监局局长(正科级),主持园区安监局全面工作,未能有效发挥安全监督检查职能,组织开展安全监督检查不深入、不细致,未及时发现并督促整改华冶公司存在的安全隐患,对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定,给予诫勉谈话。 

  (2)白朝格吉乐图,中共党员,蒙西高新技术工业园区管理委员会副主任(副处级),主持园区管理委员会全面工作,贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,组织、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位,对辖区危化品生产企业安全监管力量配备不足,对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定,给予诫勉谈话。 

  (3)常存旺,中共党员,旗应急局局长(正科级),主持旗应急局全面工作,对旗安全生产执法局开展安全执法监察工作落实情况督促指导不到位,未能及时发现和查处华冶公司存在的违法违规行为,对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定,给予诫勉谈话。 

  (4)贾瑞,中共党员,鄂托克旗委常委、副旗长(副处级),协助旗长分管安全生产工作,贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,组织、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位,对事故发生负有重要领导责任,依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定,给予诫勉谈话。 

  (5)李瑞敏,中共党员,鄂托克旗副旗长(副处级),负责协作做好蒙西园区各项工作,贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,协作、指导、督促危化品生产企业落实企业主体责任和相关职能部门履行行业监管职责不到位,对事故发生负有领导责任,依据《中国共产党问责条例》第7条第9项的规定,给予通报批评。 

  (二)对事故有关责任单位的处理 

  1.华冶公司安全意识淡薄,安全管理混乱,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全,现场作业管理不到位,安全设备形同虚设,隐患排查治理流于形式、走过场,落实安全培训教育不到位,导致发生生产安全事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第4条、第25条第1款、第33条、第38条第1款,《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)第4条、第5条,《工业企业煤气安全规程》(GB6222-2005)第10.2条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第2项,对华冶公司处以罚款人民币69万元,同时纳入安全生产联合惩戒范围管理。 

  2.蒙西高新技术工业园区管理委员会贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,安全生产属地管理职责落实不到位,园区危化品企业安全监管力量配备不足,督促指导有关部门履行监管职责不到位,向旗人民政府作书面检查。 

  3.旗人民政府贯彻落实安全生产法律法规和上级党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署不力,安全生产属地管理职责落实不到位,督促指导有关部门履行监管监察职责不到位,向市人民政府作出书面检查。 

  三、同意事故调查报告提出防范措施 

  全市各级各部门和企业必须警醒和高度重视,深刻吸取“4·30”事故教训,举一反三,切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管,采取强有力措施,防范事故发生。 

  (一)吸取事故教训,落实属地责任。鄂托克旗人民政府要深刻吸取“4·30”事故教训,强化政治自觉,提升政治站位,牢固树立安全红线意识,按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”和“属地监管”的原则,严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》。有关部门要积极主动履职,密切配合,形成监管合力,以对人民群众生命财产高度负责的态度和钉钉子精神狠抓安全生产责任的落实,严防类似事故再次发生。 

  (二)从严从实从细,开展执法检查。按照《鄂尔多斯市委办公室市人民政府办公室关于立即开展安全生产大检查的紧急通知》(〔2020〕1号)要求,立即组织开展安全生产大检查行动,尤其是加强危化品生产企业的安全检查,全面摸排掌握辖区内安全生产条件和安全技术力量薄弱的企业名单,重点检查企业主要负责人履责情况、企业安全生产规章制度和操作规程落实情况,特别是隐患排查治理、安全生产教育培训、员工掌握生产操作规程、特种作业持证上岗等情况。对发现的隐患问题,要开出清单责令相关单位立即整改,对短期内不能整改的,要采取有效管控措施,并制定具体整改方案,明确整改时限,责任到人,确保整改到位。对无法整改或拒不整改的,要依法依规采取经济处罚、吊销证照、停产整顿、取缔关闭等措施,保持高压态势,严防事故发生。 

  (三)强化企业安全生产主体责任的落实。企业要增强法制意识,牢固树立安全发展理念,全面落实安全生产责任制,科学制定从主要负责人到一线从业人员的安全生产责任制,做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。要健全完善安全风险分级分类管控和安全隐患排查治理等管理制度,全力开展安全生产标准化创建和持续运行工作。 

  (四)强化安全教育,提升安全管理素质。一要强化企业主要负责人和安全生产管理人员的教育培训考核工作,强化企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产红线意识。二要督促企业完善安全教育培训和考核制度,突出特种作业人员的教育和培训,强化职工安全生产意识,提升职工专业技术水平,杜绝三违行为。三要强化基层安全监管能力素质建设,加强基层安全监管力量,切实提升基层安全监管水平。 

  (五)强化化工企业过程管控。督促企业加强现场安全管控,特别是要加强动火作业、受限空间作业、临时用电等危险性较大作业的安全管控工作,严格落实作业票签发审批工作,坚决杜绝三违行为,切实做好特殊作业前安全防护措施,确保作业过程安全、可控。督促企业强化对停产检维修等特殊时段、环节的管控,从方案制定、危险性分析、安全技术交底、作业票签发等各个环节开展全面排查,严格按规范要求落实各项工作措施,切实清除隐患,确保安全。 

                       鄂尔多斯市人民政府 

                  2020年8月28日